乙肝携带者的抗病毒治疗问题
发布时间:2008-02-19 作者:蔡晧东 来源:
1例女性患者，28岁，乙肝大三阳，肝功能正常。2000年10月因想把大三阳转变成小三阳，开始服用拉米夫定。2年后病毒耐药，HBV DNA反弹，ALT升高至800 U/L。经保肝治疗，ALT始终不能恢复正常。2003年开始进行干扰素治疗，6个月后，因无效且出现白细胞降低而停药。2004年诊断为肝硬化。
乙肝病毒携带者到底是否应该治疗，一直是医生们争论的焦点。
一些医生认为，乙型肝炎的预后与HBV病毒复制状况有关抗病毒治疗可以有效地抑制乙肝病毒的复制，改善肝纤维化，缓解肝病进展。ALT水平与肝脏坏死程度有时并不一致，一些ALT正常但HBV DNA水平升高的患者肝活检显示有程度不等的炎症坏死，12%～43%出现2级以上纤维化。目前已经有多种抗病毒药物上市，持续的病毒抑制有可能达到清除HBV的目的。
但是，我国《慢性乙型肝炎防治指南》所定的抗病毒治疗适应证为：HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)，ALT≥2×正常值上限(ULN)，如用干扰素治疗ALT应≤10×ULN，血清总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示炎症坏死程度≥G2。对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，应考虑抗病毒治疗(http://www.doctorcai.net/ShowNews.asp?NewsID=1444)。
大家也可以看一看我们地坛医院研究的数字(http://www.doctorcai.net/ShowNews.asp?NewsID=1428)。从我们这篇文章中的表2就可以看出，治疗前肝功能正常的乙肝病毒携带者与肝功能不正常的慢性乙型肝炎相比较，在前2年的疗效是差不多的。但是从第3年往后，携带者中的HBV DNA逐渐出现了反弹，病毒耐药者较多，而慢性肝炎患者出现反弹者少。现在，全球已有许多数据说明：拉米夫定的疗效与治疗前ALT水平有关，肝功能正常的携带者疗效差；携带者拉米夫定治疗后病毒变异更常见；一些携带者停药后肝功能升高，病情迅速进展；携带者治疗的依从性差，不能坚持长期治疗。
乙型肝炎的预后与HBV病毒复制状况有关，但病毒复制状况不是唯一的因素。海门的学者将HBV DNA载量细分后发现，HBV DNA为105～107拷贝/ml时，肝癌死亡风险最高，当HBV DNA≥108拷贝/ml后，肝癌死亡危险反而下降。其原因在于：HBV DNA处于中高水平的这部分病人处于免疫清除期(http://www.doctorcai.net/ShowNews.asp?NewsID=1387)，而高病毒载量患者多处于免疫耐受期，在一定时期内其肝癌的发生风险反而不高。大量临床研究表明，慢性HBV感染者抗病毒治疗的应答反应与ALT水平相关，ALT正常或轻度异常者干扰素和核苷类似物治疗效果差。长期治疗存在着病毒变异、停药反跳等尚未完全解决的难题。绝大多数ALT长期正常的HBV感染者不伴肝损害或肝损害轻微，这部分患者预后良好。亚洲人HBV感染者中近90%为垂直传播，儿童HBV感染者绝大多数表现为免疫耐受、ALT正常、肝脏炎症反应轻或无，如果说这类患者需要治疗，除了肝穿刺外，如何确定抗病毒治疗的开始时间。另外，抗病毒治疗的疗程难以确定，国内外有关携带者抗病毒治疗的报道较少。目前上市的抗病毒药物种类有限，盲目使用后常因病毒变异导致病人无药选择，为治疗增加困难。我国ALT正常的HBV感染者群体庞大，如果在缺乏足够依据的情况下进行抗病毒治疗，无疑会增加患者和国家的经济负担。
总结上述论点，该例患者治疗时机过早，使病人对拉米夫定产生耐药，病毒学反弹，肝病加重。如果该例患者不治疗，有可能像大多数携带者一样仅携带病毒终生，而不发病一旦发病再治疗不仅疗效好，且治疗选择的余地多。 (本文观点仅供大家参考)
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